Zgłoszenia naruszeń prawa

FORMULARZ ZGŁOSZENIA:
w SPZOZ Warszawa Wola - Śródmieście

Dane osobowe sygnalisty:
Imię i nazwisko (wymagane)

Dane kontaktowe (wymagane)

Adres email (wymagane)

Jakiego obszaru nieprawidłowości dotyczy Twoje zgłoszenie? (wymagane, pole wielokrotnego wyboru)
naruszenie praw pacjentanaruszenie zasad etycznych wykonywania zawodów medycznychnaruszenia zasad Kodeksu etyki pracowników SPZOZnaruszenie praw człowieka stwarzające lub mogące stwarzać zagrożenie życia, zdrowia lub wolności osobistejnaruszenie prawa zamówień publicznychnaruszenie prawa prywatności i danych osobowychnaruszenie bezpieczeństwa sieci i systemów informatycznychnaruszenie praw pracowniczych, w tym mobbing i dyskryminacjanaruszenia stwarzające lub mogące stwarzać zagrożenie dla bezpieczeństwa publicznego lub środowiskadziałania o charakterze korupcyjnym, w tym łapownictwo, oszustwo, fałszerstwo, wyłudzenie lub poświadczenie nieprawdynaruszenie obowiązków publicznoprawnych, w tym podatkowychsprzeniewierzenia mienia, kradzież mienia

Treść zgłoszenia
Opisz szczegółowo informacje o naruszeniu prawa oraz okoliczności ich zajścia zgodnie z wiedzą, którą posiadasz (wymagane)

a) podaj dane osoby/osób które dopuściły się nieprawidłowości, których dotyczy zgłoszenie (imię i nazwisko, komórka organizacyjna, stanowisko): (wymagane)

b) podaj dane osób, które mogły stać się ofiarami nieprawidłowości (imię i nazwisko, komórka organizacyjna, stanowisko, kontakt): (wymagane)

c) podaj, jaka zachodzi relacja powyżej wymienionymi osobami (relacje formalne, służbowe lub nieformalne, rodzinne, towarzyskie ): (wymagane)

d) opisz, jakie działanie chcesz zgłosić, co się rzeczywiście wydarzyło, gdzie i kiedy doszło do wystąpienia naruszenia prawa, jak doszło do powstania naruszenia prawa jaki był rozwój zdarzeń (w ujęciu chronologicznym), dlaczego według Ciebie doszło do powstania naruszenia prawa, jakie mogły być motywy osób związanych ze sprawą, jakie skutki według Ciebie spowodowały opisane w zgłoszeniu nieprawidłowości lub mogą spowodować, czy przed dokonaniem zgłoszenia podejmowałaś/eś działania w celu eliminacji nieprawidłowości bądź ich skutków - wymień te działania: (wymagane)

Dowody i świadkowie

Wskaż posiadane dowody na potwierdzenie stanu faktycznego, np. dokumenty, świadkowie, o ile takowe istnieją: (wymagane)

Oświadczenie osoby dokonującej zgłoszenia nieprawidłowości:
Oświadczam, iż dokonując niniejszego zgłoszenia:

a) działam w dobrej wierze,
b) posiadam uzasadnione przekonanie, że ujawniona informacja, a także zawarty w niej zarzut są prawdziwe,
c) nie dokonuje ujawnienia w celu osiągnięcia korzyści,
d) uważam, iż co do wszystkich okoliczności sprawy dokonane przeze mnie zgłoszenie jest uzasadnione.
Oświadczam, iż wszystkie ujawnione przeze mnie informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i dokonując zgłoszenia ujawniłem/am wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmioty zgłoszenia
Oświadczam, iż znana ,i jest obowiązująca w SPZOZ WWŚ procedura dokonywania zgłoszeń naruszeń prawa i podejmowania działań następczych. Procedura

Δ